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鄂尔多斯市汽车运输集团 杭锦旗兴达汽车运输有限公司“11•29”客车侧翻 一般生产安全事故调查报告
作者:调查评估和统计科  来源:调查评估和统计科  添加时间:2020-04-21 16:36
  2019年11月29日8时35分许,鄂尔多斯市杭锦旗运煤专线49公里加970米处发生一起客车侧翻的道路交通事故,事故造成2人死亡、3人重伤,6人轻伤及车辆、道路设施、网围栏路面受损,直接经济损失197.4万元。
  按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规,11月29日,鄂尔多斯市人民政府成立了由市应急管理局局长为组长,市纪委监委(特邀)、公安局、应急管理局、交通运输局、总工会、杭锦旗人民政府有关负责同志参加的鄂尔多斯市汽车运输集团杭锦旗兴达汽车运输有限公司“11•29”客车侧翻道路交通事故调查组(以下简称“事故调查组”),开展事故调查工作。
  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过周密细致的调查取证,询问当事人查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:
  一、事故基本情况
  (一)事故相关单位基本情况
  1.客运单位
  鄂尔多斯市汽车运输集团杭锦旗兴达汽车运输有限公司(以下简称“兴达公司”)成立于1994年11月7日,位于鄂尔多斯市杭锦旗锡尼镇胜利路。企业类型为有限责任公司,法定代表人:杨金弘,已取得《营业执照》社会信用代码:911506257014250524,有效期为长期。已取得《道路运输经营许可证》证号:150000000068,有效期至2020年4月7日,经营范围:盟市际、旗县际、旗县内班车客运、省际、盟市际、旗县内包车客运。
  2.道路运输车辆动态监控社会化服务单位
  内蒙古中寰卫星导航通信有限公司鄂尔多斯市分公司(以下简称“中寰鄂尔多斯市分公司”)成立于2014年1月27日,位于鄂尔多斯市东胜区东环路东、鄂托克西街南铁西广场1号客运办公楼三楼北。企业类型为其他有限责任公司分公司,负责人:赵晓森,已取得《营业执照》统一社会信用代码:91150602092167114G,有效期为长期。经营范围:卫星导航定位服务及产品销售,广告业、电信增值业务。该公司于2016年1月在内蒙古自治区交通运输管理局进行了备案。
  (二)驾驶员基本情况
  刘睿,男,汉族,1973年11月25日出生,鄂尔多斯市杭锦旗人,兴达公司客车驾驶员。已取得A1A2驾驶执照,有效期限至2021年11月30日。已取得经营性道路旅客运输驾驶员资格,有效期至2025年4月23日。
  (三)事故车辆基本情况
  事故车辆为宇通牌ZK6809HC9大型普通客车,车牌号码为蒙K82753,核定载人数为35人,车辆所有人为兴达公司。车辆已取得《中华人民共和国机动车行驶证》档案编号:150600141477,检验有效期至2020年1月。已取得《中华人民共和国道路运输证》编号:内交运管鄂字150625000258号,有效期至2020年1月,经营范围为县内班车客运、县内包车客运、独贵塔拉——锡尼镇。
  (四)检验鉴定情况
  事故发生后,鄂尔多斯市公安局交通管理支队杭锦旗大队委托鄂尔多斯市安泰司法鉴定中心对事故车辆制动系、转向系、装置技术状况、驾驶员血液酒精含量、车辆行驶速度、发生交通事故时的事故形态进行检验鉴定。
  1.对制动系、转向系、喇叭装置技术状况鉴定结果:蒙K82753大型普通客车制动系、转向系、喇叭装置均正常有效,符合(GB7258---2017)《机动车运行安全技术条件》技术要求。
  2.对发生交通事故时的事故形态鉴定意见:事发时,处于由北向南行驶状态中的蒙K82753号宇通牌大型普通客车,先向道路东侧方向偏移越过道路中心虚线后,又向道路西侧方向滑移,后车又向道路东侧滑移驶出道路东侧路基,车体前部与东侧隔护桩发生碰撞,车辆向左侧翻倒地。排除该车在事发时与其他车辆接触的可能性。
  3.对事故发生前行驶速度鉴定意见:交通事故前的行驶速度为87km/h至88km/h。
  4.对驾驶员刘睿血液酒精含量检验结果为送检血液中酒精含量平均值为0mg/100ml。
  (五)道路运输车辆动态监控服务合同签订情况
  2017年9月11日,甲方兴达公司与乙方中寰公司签订了《道路运输车辆动态监控服务合同》(编号:NMGZH-XY-2017015),服务事项为甲方按照《道路运输车辆动态监督管理办法》相关规定,根据自身条件和安全管理需求,对所辖车辆由具有社会化服务资质的乙方提供日常动态监控服务,服务内容包括3G实时监控、疲劳驾驶预警报警、超速报警、车辆监控、行车记录仪、黑匣子、轨迹回放、重点追踪等13个内容。
  (六)事故现场道路和天气情况
  现场位于杭锦旗运煤专线49km+969m处,道路呈南北走向,沥青路面,道路中心施划黄色单虚线,道路东侧水泥桩防护,限速70km/h。
  事故发生当时的天气为小雪。
  (七)负有安全生产监管责任部门情况
  1.鄂尔多斯市道路运输管理局杭锦旗分局按照《鄂尔多斯市机构编制委员会关于鄂尔多斯市道路运输管理局机构编制“五定”方案调整的批复》(鄂交发〔2014〕544号),承担杭锦旗道路运输行业安全生产监管工作。
  2.杭锦旗交通运输局按照《杭锦旗人民政府关于印发杭锦旗直有关部门和单位安全生产工作职责规定的通知》(杭政发〔2018〕175号),负责道路、水路交通运输的安全生产监督管理。
  3.杭锦旗公安交管大队按照《杭锦旗人民政府关于印发杭锦旗直有关部门和单位安全生产工作职责规定的通知》(杭政发〔2018〕175号),负责道路交通领域的安全生产监督管理。
  (八)事故发生经过及应急处置、善后处理情况
  1.事故发生经过
  2019年11月29日7时许,兴达公司客车驾驶员刘睿驾驶蒙k82753号大型客车从杭锦旗独贵客运站出发开往锡尼镇,出站时司乘人员共5人,于7时30分许至8时30分许,先后在独贵塔拉镇新区C区、广源大酒店、向阳小区、运煤专线沿途接载乘员10人,此时司乘人员共15人,后沿运煤专线往锡尼镇方向行驶。8时35分许,行驶至运煤专线49公里+969米处时,驾驶员刘睿为躲避横穿路面野鸡操作不当,致使驾驶车辆失控先向道路东侧方向偏移越过道路中心虚线后,又向道路西侧方向滑移,后车又向道路东侧滑移驶出道路东侧路基,车体前部与东侧隔护桩发生碰撞,车辆向左侧翻倒地,造成乘车人孟祥翠、阿诺金当场死亡,金贵梅、赵建喜、陈仙春受重伤,其他人员不同程度轻伤,车辆、道路设施、网围栏路面受损。
  2.应急处置情况
  杭锦旗委、政府接到事故报告后,迅速启动应急机制,组织协调公安、医院、应急管理、交通、消防等方面力量开展应急处置,现场救援处置措施得当,信息发布及时,善后工作有序。
  一是成立了由旗人民政府主要领导为组长的现场应急救援指挥工作领导小组,全面指挥救援工作。二是杭锦旗交管大队8时50分接到110指挥中心出警指令后,立即派员于9时45分到达事故现场进行救援和现场勘查工作,同时与医院和消防大队等相关部门对接,迅速转运伤员和乘客,联系救援车辆(吊车)。三是旗消防大队于9时5分接警后,调派鄂尔多斯市独贵塔拉工业园区北项目区专职消防中队1台抢险救援车5名消防员、内蒙古伊泰化工有限公司专职消防大队1台救援车5名消防员赶赴现场,利用2台吊车将事故车辆两端固定并吊起至离地面2米处左右,在确保安全的前提下将2名被困人员救出,并移交给现场医护人员。四是杭锦旗人民医院接到急救任务后,派出3辆救护车和9名医务人员于9时35分到达现场开展救治工作,经现场检查,被困2名乘客已无生命体征,同时杭锦旗人民医院建立绿色通道,迅速准备急诊病房(床)、急救药品等设施设备,紧急调配医护人员共同组成救援组,对受伤乘客进行及时、全面的检查救治。五是杭锦旗交通局和杭锦旗运管分局通知辖区客运企业所有班线全部停运,各公路管养单位迅速开展融雪工作。救援一直持续至13时40分,现场全部清理完毕,道路恢复畅通。
  3.善后处理情况
  事故发生后,杭锦旗委、旗政府立即成立事故善后处置组,第一时间联系死伤者家属,采取“一对一”工作方式,督促兴达公司与死伤者家属对接,安抚家属情绪,协商赔偿事宜,并按照国家政策,妥善处理了2名死亡人员善后和赔偿事宜,大部分伤者经医院检查和处理后短期内离开了医院。3名重伤者经医院治疗已出院2人,目前还有1名伤者正在乌拉特前旗人民医院接受治疗,伤情稳定。
  三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
  事故造成2人死亡,3人重伤,6人轻伤,直接经济损失197.4万元人民币。
  伤亡人员情况:
  
  
  四、事故发生的原因和事故的性质
  经事故调查组现场勘验、调查取证,综合分析,该事故原因和性质认定如下:
  (一)直接原因
  驾驶员刘睿在雪天的情况下驾驶客车在运煤专线超速行驶,路面湿滑操作不当,致使车辆失控偏离行驶方向滑移驶出道路东侧路基翻车。
  (二)间接原因
  1.企业安全生产主体责任落实不力。兴达公司对驾驶员安全教育培训流于形式,驾驶员存在失控漏管现象。
  2.车辆动态监控没有发挥应有作用。中寰鄂尔多斯市分公司未将兴达公司客运车辆按车辆行驶道路实际情况设置监控超速行驶的限值,致使兴达公司客运车辆和驾驶员不受监控和管理,超速行驶。
  3.路面上突然出现野鸡,导致驾驶员紧急处置。
  4.乘车人员未系安全带,导致人员伤亡加重。
  5. 鄂尔多斯市道路运输管理局杭锦旗分局对兴达公司客运车辆动态监控监管工作不到位。
  6.杭锦旗交管大队对路面客运车辆超速管控不到位。
  7.杭锦旗交通运输局属地客运车辆安全监管责任落实不到位。
  (三)事故性质
  经调查认定,鄂尔多斯市汽车运输集团杭锦旗兴达汽车运输有限公司“11•29”道路交通事故是一起一般生产安全责任事故。
  五、对事故责任单位和责任人员的处理建议
  (一)对事故责任单位的处理建议
  1.兴达公司安全生产主体责任落实不力,对公司驾驶员安全教育培训流于形式,驾驶员存在失控漏管现象。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第25条的规定,对事故的发生负有管理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第(1)项的规定,建议对该公司处以罚款人民币40万元的行政处罚。
  2.中寰鄂尔多斯市分公司未按车辆行驶道路实际情况设置监控超速行驶的限值,致使兴达公司车辆和驾驶员不受监控和管理,超速行驶。以上行为违反《道路运输车辆动态监督管理办法》第25条的规定,对该起事故发生负有管理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第(1)项的规定,建议对该公司处以罚款人民币30万元的行政处罚。
  (二)对事故责任人员的处理建议
  1.刘睿,兴达公司客车驾驶员。驾驶机动车上道路行驶,超过限速标志标明的最高时速,且未按照操作规范安全驾驶,未要求乘车人系安全带,对事故的发生负有直接责任,建议移交司法机关调查处理。
  2.郭少江,兴达公司安全员(GPS浏览员)。作为公司安全员(GPS浏览员),未及时发现和纠正公司驾驶员刘睿超速驾驶的违法行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第22条的规定,对事故的发生负有管理责任,建议由兴达公司对其现岗位进行调整。
  3.张军,兴达公司安技科科长。作为公司安全管理机构负责人,对公司驾驶员安全生产教育和培训不力,未及时发现和纠正驾驶员刘睿超速驾驶的违法行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第22条的规定,对事故的发生负有管理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第93条的规定,建议撤销其与安全生产有关的资格。
  4.王维平,兴达公司副总经理(分管安全生产工作)。作为公司分管安全负责人,履行安全管理职责不力,未发现和纠正司机违反安全驾驶的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第22条的规定,对事故的发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第93条的规定,建议撤销其与安全生产有关的资格。
  5.杨金弘,兴达公司总经理。作为公司主要负责人,对公司安全生产工作督促、检查不力,驾驶员存在失控漏管现象。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第18条的规定,对事故的发生负有主要领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项的规定,建议处上一年年收入30%的罚款(计人民币16300元)。
  6.康建华,兴达公司董事长。作为公司主要负责人,对公司安全生产工作督促、检查不力,驾驶员存在失控漏管现象。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第18条的规定,对事故的发生负有主要领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项的规定,建议处上一年年收入30%的罚款(计人民币26000元)。
  7.赵晓森,中寰鄂尔多斯市分公司总经理(兼内蒙古中寰卫星导航通信有限公司副总经理)。履行工作职责不力,未按车辆行驶道路实际情况设置监控超速行驶的限值,致使兴达公司车辆和驾驶员不受监控和管理,超速行驶。其行为违反了《道路运输车辆动态监督管理办法》第25条的规定,对事故发生负有主要领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项的规定,建议处上一年年收入30%的罚款(计人民币20800元)。
  8. 陈岗,鄂尔多斯市道路运输管理局杭锦旗分局副局长(分管安全生产工作)。未认真履行工作职责,对道路运输车辆动态监控监管工作不到位。对事故发生负有领导责任,建议给予行政警告处分。
  9.孟令岗,鄂尔多斯市道路运输管理局杭锦旗分局局长。未认真履行工作职责,对道路运输车辆动态监控监管工作不到位。对事故发生负有领导责任,建议给予通报批评。
  (三)其他建议
  1.依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定,建议市人民政府责成市应急管理局对事故责任单位及责任人的行政处罚依法监督执行。
  2.建议兴达公司严格按照相关规定落实对有关责任人员的处理。
  3.建议责成市交通运输局按照干部管理权限和程序,落实有关责任人的行政处分和通报批评。
  4. 鄂尔多斯市道路运输管理局杭锦旗分局对兴达公司客运车辆动态监控监管工作不到位。建议向市交通运输局作深刻检查。
  5.杭锦旗交管大队对路面客运车辆超速管控不力。建议由市交管支队进行通报批评。
  6. 杭锦旗交通运输局属地客运车辆安全监管责任落实不到位。建议向杭锦旗人民政府作深刻检查。
  六、事故防范和整改措施建议
  (一)兴达公司要认真深刻吸取事故教训,切实履行企业安全生产主体责任,建立完善安全生产责任制和安全生产规章制度,强化对经营车辆的管理,狠抓驾驶员安全教育培训,要创新安全教育培训手段,注重面对面教育和现代网络远程教育的有机结合,力争通过多种教育培训模式,切实提高驾驶员安全行车意识,消除各类驾驶违法行为,确保不发生生产安全事故。
  (二)中寰鄂尔多斯市分公司要建立健全动态监控管理相关制度,规范动态监控工作。要根据法律法规的相关规定以及车辆行驶道路的实际情况,按照规定对所属车辆设置监控超速行驶和疲劳驾驶的提示限制,以及核定运营线路、区域及夜间行驶时间等,在所属车辆运行期间对车辆和驾驶员进行实时监控和管理。
  (三)鄂尔多斯市汽车运输集团要加强对所属分公司、子公司的安全管理,严格管理标准,督促落实各项安全管理措施,扎实开展安全培训教育和隐患排查治理工作。
  (四)交通局、运管分局要切实履行行业监管职责,采取切实有效措施,加强对本辖区运输企业的安全管理,督促辖区运输企业严格落实安全生产主体责任。对不具备安全运营条件、安全管理混乱、存在重大安全隐患的运输企业,要依法责令停业整顿,经整顿仍不达标的,坚决取消其经营资质。同时要依法依规加强对道路运输车辆动态监控社会化服务企业的日常管理,定期开展监督检查。
  (五)公安交警部门要加强雨雪等恶劣天气期间的勤务安排,强化路面巡逻管控力度,依法依规开展道路交通执法工作,严厉查处超速、疲劳驾驶、超员、随意变更车道等比较突出的道路运输违法违规行为;注重调动执法人员积极性、主动性,自觉履职尽责,严格规范执法,切实提高执法效果。公安交警部门要主动与监控平台互通互联,建立相关监管制度,提升监管技术水平。
  (六)各单位、各部门要加强雨雪等恶劣天气的预警,密切关注天气变化情况,及时提醒运输企业及驾驶员做好冬季安全行车工作。
  (七)杭锦旗人民政府要切实履行安全生产政府属地监管责任,要严格遵照“三管三必须”和“一岗双责,党政同责,齐抓共管,失职追责”的要求,层层压实部门监管和企业主体责任,切实把道路交通安全责任和措施落实到每个方面、每个岗位、每个环节。进一步加强道路交通安全管理和监管检查力度,深入排查治理各类和不安全因素以及存在的突出问题,严格落实各项防范措施,全面提升道路交通安全工作水平。
  鄂尔多斯市汽车运输集团杭锦旗兴达汽车运输有限公司“11•29”道路交通事故调查组
  2020年1月15日

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