2022年1月20日16时50分许，乌审旗内蒙古鄂尔多斯苏里格经济开发区中天合创能源有限责任公司化工分公司发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失243.73万元（不含事故罚款）。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规，鄂尔多斯市人民政府于1月24日成立了由市应急管理局为组长单位，市纪委监委（特邀）、市公安局、市总工会、市应急管理局有关负责同志参加的中天合创能源有限责任公司化工分公司“1·20”生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。事故调查组聘请2名化工专业方面的专家参与事故调查工作。
3月28日，经市人民政府批准同意延长事故调查期限30日。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过周密细致的现场勘查，询问当事人和技术分析，依法查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
1.中天合创能源有限责任公司化工分公司（以下简称“中天合创化工分公司”）依托中国石化建设和管理，中国石化长城能化公司代表中国石化行使股东权利。该公司位于内蒙古自治区鄂尔多斯市乌审旗图克镇（图克工业园区），成立于2015年9月16日，企业主要负责人：褚小华，该公司拥有年产360万吨甲醇和137万吨聚烯烃化工产品生产线。主要生产装置包括：6套82000标立方米/时制氧能力的空分装置、14台处理能力为1500吨/天的煤气化炉、4套净化装置及2套合成装置、3套聚乙烯装置及2套聚丙烯装置、6台超高压煤粉锅炉、2台超高压抽凝机和1台超高压背压机组等热点联产装置以及配套的铁路专用线、长输水管线、水处理、工业分析、罐区、储运等辅助生产装置及设施。
企业职工总人数为2029人，公司下设综合管理部（企业管理部）、党委组织部（人力资源部）、生产管理部、党群工作部、机动工程部、安全环保部、甲醇部、烯烃部、热电部、公用工程部、水务部、电仪中心、分析检验中心、物资采购中心、地企协调部等二十个部门，安全环保部为公司专门安全管理机构，配备专职安全管理人员48人。
《营业执照》统一社会信用代码：91150626MA0MW13DX5，营业期限：长期，负责人：褚小华，企业类型：其他有限责任公司分公司，许可经营范围：丙烷、甲基叔丁基醚、粗丁烷、重烯烃、1-丁烯、混合C4、硫磺、甲醇、氧（液化的）、氮（液化的）、乙烯、丙烯。一般经营项目：煤化工产品（不含危险品）生产、销售；化工机械制造、维修；煤化工设备租赁；煤化工能源产品技术及信息的研发、开发、应用、咨询服务。
《安全生产许可证》编号：（蒙）WH安许证字〔2021〕001085号，有效期至2024年9月25日，主要负责人：褚小华，许可范围：危险化学品生产：甲醇、丙烷、甲基叔丁基醚、粗丁烷、1-丁烯、硫磺、氧（液化的）、氮（液化的）、乙烯、丙烯、混合碳四、重烯烃、甲醇（10%-30%）、煤基混合等。
2.洛阳三隆安装检修有限公司（以下简称“洛阳三隆公司”）原隶属中国石化洛阳石化公司，成立于1997年5月8 日，2005年3月改制为独立的法人实体，注册地址：河南省洛阳市吉利区洛阳石化总厂院内，公司性质：有限责任公司，法定代表人：周宝祥，注册资本:陆仟伍佰万元人民币。公司主要从事石油化工、煤化工、化纤、电力等行业的生产保运、检维修、安装等业务。洛阳三隆公司现有员工1600余人，具有化工石油工程施工总承包二级、特种设备安装改造修理许可证（压力管道GC1级）、承装（修、试）电力设施许可证四级等资质，具有中国石化石油化工检维修保运资质。
《营业执照》统一社会信用代码：914103061713146888，营业期限至2023年6月6日，经营范围：化工石油设备安装、维护、维修；电力设备安装、检修、试验；机电设备安装；设备防腐保温；仪器仪表计量检测；起重机械安装、检修；设备租赁；技术服务；技工培训；劳务分包等。
《安全生产许可证》编号：（豫）JZ安许证字〔2006〕030265号，有效期至2022年3月22日，许可范围：建筑施工。
按照签订的《MTO等装置维护维修及检修工程施工合同》要求，洛阳三隆公司于2019年7月成立了洛阳三隆公司鄂尔多斯项目部，负责履行《MTO等装置维护维修及检修工程施工合同》相关业务。项目部配备项目经理一名，项目副经理三名，综合管理员、动设备工程师、电气工程师、仪表工程师、静设备工程师、安全工程师各一名，下设动设备一班、二班，电气一班、二班，仪表一班、二班，静设备一班、二班，共计从业人员235人。
（二）烯烃部及MTO装置情况
1.中天合创化工分公司烯烃部成立于2014年12月，是中天合创鄂尔多斯煤炭深加工示范项目主要运行部之一，主要以MTO级甲醇为原料，生产聚合级乙烯和聚合级丙烯，并转化为聚乙烯和聚丙烯产品。烯烃部主要生产装置包括2×180万吨/年甲醇制烯烃（S-MTO）装置、烯烃分离装置、碳四联合装置（包含OCC装置和MTBE/丁烯-1装置）、35万吨/年的环管聚丙烯装置、35万吨/年气相聚丙烯装置、12万吨/年的釜式聚乙烯装置、25万吨/年的管式聚乙烯装置及30万吨/年线性低密度聚乙烯装置及中间罐区等辅助生产设施。
2.MTO装置是中天合创鄂尔多斯煤炭深加工示范项目配套的甲醇制烯烃装置，设计生产能力180万t/年，采用中国石化自主开发的甲醇制烯烃工艺技术，生产聚合级乙烯、聚合级丙烯、同时副产燃料气、丙烷、混合碳四、混合碳五和重烯烃。装置于2013年4月开始建设，2016年6月完成项目中交，2017年8月16日完成投料试车。装置包括反再单元、急冷单元、热工单元等部分。
（三）检修施工合同及安全管理协议签订情况
2019年6月28日，中天合创公司与洛阳三隆公司协商签订了《MTO等装置维护维修及检修工程施工合同》，合同编号：ZTHG-2019-02-2159，服务期限：2019年7月1日至2024年6月30日，合同内容：中天合创公司委托洛阳三隆公司承包MTO等装置维护维修及检修工程施工。同时双方签订了《维修维护项目承包人HSE管理协议》，明确了发包人和承包人的安全责任、权利和义务。
（四）事故现场勘验情况
事发钢直梯位于烯烃部MTO装置分离塔(C2102)底部循环空冷器平台与下方通道之间，高度为3570 mm，上部设置了高度为1070 mm的护笼。钢直梯护笼底部与下层通道护栏有1420 mm的临边，临边距地面高度为14700 mm。沿钢直梯通道敷设了直径为20 mm的临时蒸汽胶管，上端固定于直梯梁柱，下端未固定。
事发点下方设置通行平台宽度为800 mm，设置了高度为1080 mm的护栏。
死者冯学虎坠落地周边有散落的文件夹（24.5cm×32.5cm）、HART475仪表手操器（30cm×16cm×6cm）、破碎的安全帽和棉质手套等物品。
（五）负有安全监管职责的部门
1.根据《鄂尔多斯市机构编制委员会关于中共鄂尔多斯苏里格经济开发区工作委员会内蒙古鄂尔多斯苏里格经济开发区管理委员会主要职责内设机构和人员编制方案批复》（鄂机编字〔2013〕127号），内蒙古鄂尔多斯苏里格经济开发区安全生产监督管理局（以下简称“开发区安监局”）负责综合监督管理开发区安全生产工作；负责监督检查生产经营单位贯彻执行安全生产法律、法规和有关规章、规程及技术标准情况等职责。
2.根据《内蒙古鄂尔多斯苏里格经济开发区安全生产委员会办公室关于印发〈苏里格经济开发区安全生产“党政同责、一岗双责”暂行办法〉的通知》（内苏安委办发〔2017〕6号），鄂尔多斯苏里格经济开发区管委会（以下简称“开发区管委会”）对安全生产工作负全面监管责任。
3.根据《乌审旗人民政府关于印发〈乌审旗安全生产工作职责规定〉的通知》（乌政发〔2016〕35号），乌审旗应急管理局（以下简称“旗应急局”）负责非煤矿山、危险化学品生产经营和储存、烟花爆竹、金属冶炼、建材、轻工、纺织、机械等生产经营单位的安全生产监督管理。
4.依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，乌审旗人民政府（以下简称“旗人民政府”）对安全生产工作负有属地监管责任。
二、事故发生经过、事故报告过程、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2022年1月20日13时33分，中天合创化工分公司烯烃部MTO装置工艺副主任王敏接到MTO装置工艺内操人员徐益帆电话得知，MTO装置一线主要工艺联锁仪表甲醇流量计FT-1103的显示偏差大，王敏随即将此事电话告知洛阳三隆公司鄂尔多斯项目部仪表班组值班人员段留鹏，13时50分，段留鹏将此事告知了洛阳三隆公司鄂尔多斯项目部仪表一班副班长白黎明。
14时30分，王敏与白黎明电话联系要求进一步确认甲醇流量计FT-1103异常情况，并按程序进行处理。白黎明指派仪表一班冯学虎、刘磊磊、王小峰前往现场进行检查确认。同时，受电气一班班长王建健指派，电气一班电工官小平也一同前往现场进行检查确认。
因检查此仪表涉及联锁摘除，白黎明通知电仪中心仪表室申请办理联锁摘除，电仪中心仪表技术员王昱在ERP线上提报仪表摘除申请，白黎明指派仪表一班刘海潮填写联锁摘除工作票，经烯烃部、电仪中心两级领导审批后，电仪中心系统班组按要求于15时55分解除了甲醇进料低流量联锁装置。
检查该仪表还涉及高处作业。16时20分，王昱（电仪中心高处作业申请人）组织冯学虎（施工单位负责人）、刘磊磊（乙方监护人）、官小平（作业人）、王小峰（作业人）会同王敏在MTO装置现场进行高处作业票的办理，王敏对作业人及监护人进行了安全技术交底，并指派MTO装置主操高峰进行现场监护。
16时40分，相关票证审批签发完毕后，冯学虎、官小平、王小峰、刘磊磊、高峰携带维修工具等物品去往MTO装置一线甲醇进料流量计FT-1103作业点（位于事发地点钢直梯西南侧）进行检查确认，去往路线需从分离塔(C2102)底部循环空冷器平台通过固定式钢直梯攀爬下行至巡检通行平台，冯学虎第一个通过固定式钢直梯攀爬下行过程中不慎从钢直梯护笼底部与下层通行平台护栏间的临边坠落至地面当场死亡。
（二）事故报告过程
17时29分，中天合创化工分公司向旗应急管理局报告事故；19时20分，旗应急管理局向市应急管理局报告事故；20时01分，市应急管理局向内蒙古自治区应急管理厅、市委、市人民政府报告事故。
中天合创化工分公司及市、旗应急管理部门严格按照事故报告要求及时报告事故情况，未发生事故迟报、漏报、瞒报、谎报的情形。
（三）应急救援情况
事故发生后，16时46分，中天合创化工分公司医务室接到急救电话称“MTO装置有1名工人高处坠落需要急救”；16时49分，值班医生做好出诊准备并通知安全环保部消防大队调派车辆前往事故现场开展救援，同时拨打120急救电话；16时59分，安环部消防大队救援人员及医务室医护人员乘坐消防救援指挥车到达事故现场，经医护人员现场确认冯学虎已死亡，安环部消防大队对事故现场进行疏散警戒；17时30分，乌审旗图克镇中心卫生院一车三人到达事故现场开展救治，经医护人员再次确认冯学虎已死亡。18时00分，乌审旗图克镇派出所接警后于18时15分到达事故现场进行调查取证；20时左右，旗应急管理局和开发区安监局工作人员相继到达事故现场开展应急救援和调查取证工作。
经评估，中天合创化工分公司事故应急预案完善、各部门人员反应迅速、响应及时、应急处置措施得当，未发生次生事件。
（四）善后处理情况
事故发生后，乌审旗人民政府立即组织相关单位成立事故善后处置组，与事故企业及死者家属对接，安抚家属情绪，协商赔偿事宜，并按照国家政策，妥善处理死者善后和赔偿事宜。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失234.73万元人民币（不含事故罚款）。
死亡人员情况：
姓名 性别 年龄 伤害程度 住址 身份证号 培训情况
冯*虎 男 24岁 死亡 陕西省榆林市 61272819****07201X 已培训
四、事故原因分析和性质
（一）直接原因
死者冯学虎安全意识淡漠，违规手持HART475仪表手操器和文件夹从16080mm处分离塔(C2102)底部循环空冷器平台层，通过固定式钢直梯攀爬下行至14700mm处时，不慎从钢直梯护笼底部与下层通行平台护栏间的临边坠落至地面当场死亡（经鄂尔多斯市安泰司法鉴定中心综合推断分析为多发损伤，以颅脑损伤为著）。
（二）间接原因
1.企业方面
（1）中天合创化工分公司安全发展理念不牢，安全生产主体责任不落实，对安全生产法律法规和各级党委、政府、部门安全生产工作部署落实不严格，对承包商安全生产工作监管严重不到位。
（2）中天合创化工分公司未深刻吸取之前事故教训，事故整改和防范措施落实不到位。该公司于2021年8月10日曾发生过1起承包商高处坠落一般事故，鄂尔多斯市应急管理局于2021年10月19日下发了《关于加强化工危险化学品外委施工单位（队伍）安全生产监管工作的通知》（鄂应急发〔2021〕87号），要求全面加强化工、危险化学品行业外委施工单位（队伍）安全生产监管工作，间隔不到半年，该公司又发生类似事故，此次事故发生原因依然涉及上述问题，充分暴露出企业安全意识淡漠、吸取以往事故教训不深刻、整改防范落实不彻底，有关规章制度执行不严格。
（3）中天合创化工分公司现场安全管控不力。临时蒸汽胶管敷设不规范，利用钢直梯敷设临时蒸汽胶管，占用通道空间，影响正常通行，造成安全隐患。现场监护人员对死者冯学虎违章攀爬钢直梯的不安全行为没有及时制止和纠正。
（4）中天合创化工分公司隐患排查治理不彻底。未切实贯彻落实《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》相关要求，临时蒸汽胶管影响钢直梯通行的隐患和问题长期存在。
（5）中天合创化工分公司安全教育培训工作不到位。安全教育培训内容不全面、质量不高，工人对攀爬钢直梯的安全风险认识不足。
（6）承包商洛阳三隆公司鄂尔多斯项目部安全管理混乱，对作业现场安全风险辨识和评估不足，现场安全管控、隐患排查治理和安全培训教育工作不到位；洛阳三隆公司对驻外项目部的安全生产工作督促、检查、指导不到位。
2.政府及监管部门方面
（1）开发区安监局未能有效发挥安全监督检查职能，组织安全检查不深入、不细致，对中天合创化工分公司存在的安全隐患及问题没有及时督促整改落实。
（2）旗应急局未能有效发挥安全执法监察职能，组织开展执法监察工作不深入、不细致，未能及时发现和查处中天合创化工分公司存在的违法违规行为。
（3）旗人民政府、开发区管委会贯彻落实安全生产法律法规和上级党委、政府关于安全生产工作的决策部署不力，安全生产属地管理职责落实不到位，督促指导有关部门行业履行监管职责不到位。
（三）事故性质
经调查组认定，中天合创化工分公司“1·20”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员处理建议
1.建议免于追究责任的人员（1人）
冯学虎，洛阳三隆公司鄂尔多斯项目部仪表一班仪表工。其安全意识淡漠，违规手持HART475仪表手操器和文件夹，从16080mm处分离塔(C2102)底部循环空冷器平台层的固定式钢直梯向下攀爬至14700mm处时，不慎从钢直梯护笼底部与下层通行平台护栏间的临边坠落至地面当场死亡。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
2.建议给予行政处罚的人员（20人）
（1）刘磊磊，洛阳三隆公司鄂尔多斯项目部仪表工，负责现场监护工作。未认真履行现场监护职责，对作业人员去往作业地点途中违章攀爬钢直梯的不安全行为没有及时制止和纠正，对事故发生负有监护责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币九千九百元的行政处罚。
（2）白黎明，洛阳三隆公司鄂尔多斯项目部仪表一班副班长。未认真履行安全管理职责，对作业现场存在安全风险辨识和评估不足，开展现场安全管控、隐患排查治理和安全培训教育工作不到位，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币九千九百元的行政处罚。
（3）杜春雷，洛阳三隆公司鄂尔多斯项目部副经理，协助项目经理分管安全生产工作。未认真履行安全管理职责，对作业现场存在安全风险辨识和评估不足，开展现场安全管控、隐患排查治理和安全培训教育工作不到位，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格三个月，并处上一年年收入百分之五十的罚款，计人民币六万一千一百元。
（4）王一，洛阳三隆公司鄂尔多斯项目部经理，负责鄂尔多斯项目部全面工作。未认真履行项目经理安全管理职责，对作业现场存在安全风险辨识和评估不足，组织开展现场安全管控、隐患排查治理和安全培训教育工作不到位，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格三个月，并处上一年年收入百分之五十的罚款，计人民币六万五千五百元。
（5）张红盈，洛阳三隆公司党委副书记兼副经理，协助总经理负责分管公司驻外项目部。未认真履行安全管理职责，对鄂尔多斯项目部的安全生产工作督促、检查、指导不力，对项目部存在的安全问题失察失管，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格三个月，并处上一年年收入百分之五十的罚款，计人民币五万七千六百元。
（6）张志刚，洛阳三隆公司总经理，负责公司全面工作。未认真履行主要负责人安全管理职责，对本单位的安全生产工作督促、检查、指导不力，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款，计人民币六万九千七百元。
（7）周宝祥，洛阳三隆公司法定代表人，负责公司全面工作。未认真履行主要负责人安全管理职责，对本单位的安全生产工作督促、检查、指导不力，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款，计人民币七万一千七百元。
（8）王昱，中天合创化工分公司电仪中心技术员，负责仪表检查维修工作。未认真履行安全管理职责，对作业现场存在的安全风险辨识和评估不足，开展现场安全管控和安全技术交底工作不到位，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币九千九百元的行政处罚。
（9）陈宏佑，中天合创化工分公司电仪中心经理，负责电仪中心全面工作。未认真履行安全管理职责，对作业现场存在的安全风险辨识和评估不足，组织现场安全管控、安全培训教育和安全技术交底工作不到位，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格三个月，并处上一年年收入百分之五十的罚款，计人民币七万零七百元。同时建议公司依照有关规章制度给予警告处分。
（10）高峰，中天合创化工分公司烯烃部MTO装置主操，负责现场监护。未认真履行监护职责，对作业人员违章攀爬钢直梯的不安全行为没有及时制止和纠正，对事故发生负有监护责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币九千九百元的行政处罚。
（11）王敏，中天合创化工分公司烯烃部MTO装置副主任，分管安全生产、工艺技术等工作。未认真履行安全管理职责，对作业现场存在的安全风险辨识和评估不足，安排人员敷设临时蒸汽胶管影响钢直梯及通道正常通行，形成安全隐患，开展现场安全管控、隐患排查治理和安全培训教育工作不到位，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币九千九百元的行政处罚。
（12）刘伟明，中天合创化工分公司烯烃部MTO装置副主任（主持工作），负责MTO装置管理工作。未认真履行安全管理职责，对作业现场存在的安全风险辨识和评估不足，组织现场安全管控、隐患排查治理和安全培训教育工作不到位，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币九千九百元的行政处罚。
（13）贾建军，中天合创化工分公司烯烃部经理，负责烯烃部全面工作。履行安全管理职责不力，对作业现场存在的安全风险辨识和评估不足，组织现场安全管控、隐患排查治理和安全培训教育工作不到位；吸取之前事故教训不深刻，事故防范和整改措施落实不到位，本部门四个月内连续发生两起同类事故，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格三个月，并处上一年年收入百分之五十的罚款，计人民币六万六千八百元。同时建议公司依照有关规章制度给予撤职处分。
（14）吴凤明，中天合创化工分公司机动工程部检维修管理室高级主管，负责承包商日常管理工作。履行安全管理职责不力，对承包商安全生产工作统一协调、管理、检查不力；吸取之前事故教训不深刻，事故防范和整改措施落实不到位，承包商四个月内连续发生两起同类事故，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格三个月，并处上一年年收入百分之五十的罚款，计人民币三万五千二百元。同时建议公司依照有关规章制度给予撤职处分。
（15）毛焕新，中天合创化工分公司机动工程部部长，负责机动工程部全面工作。履行安全管理职责不力，对承包商安全生产工作统一协调、管理、检查不力；吸取之前事故教训不深刻，事故防范和整改措施落实不到位，承包商连续四个月内连续发生两起同类事故，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之五十的罚款，计人民币六万八千七百元。同时建议公司依照有关规章制度给予撤职处分。
（16）闻伟华，中天合创化工分公司安环部副部长（主持工作），负责安环部全面工作。未认真履行安全管理职责，吸取之前事故教训不深刻，事故防范和整改措施落实不到位，导致连续发生高处坠落事故；督促、检查相关部门开展现场安全管控、隐患排查治理和安全培训教育工作不到位，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格三个月，并处上一年年收入百分之五十的罚款，计人民币六万四千八百元。同时建议公司依照有关规章制度给予记过处分。
（17）舒浩华，中天合创化工分公司副总经理，协助总经理分管设备、工程、承包商管理等工作。未认真履行安全管理职责，对承包商安全生产工作统一协调、管理、检查不到位；吸取之前事故教训不深刻，事故防范和整改措施落实不到位，承包商四个月内连续发生两起事故，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格三个月，并处上一年年收入百分之五十的罚款，计人民币十万六千三百元。同时建议公司依照有关规章制度给予撤职处分。
（18）易智，中天合创化工分公司副总经理，协助总经理分管公司安全生产工作。未认真履行安全管理职责，吸取之前事故教训不深刻，事故防范和整改措施落实不到位，导致连续发生高处坠落事故；督促、检查相关部门开展现场安全管控、隐患排查治理和安全培训教育工作不到位，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格三个月，并处上一年年收入百分之五十的罚款，计人民币九万零一百元。
（19）胡传清，中天合创化工分公司党委副书记兼总经理，负责公司行政全面管理工作。未认真履行主要负责人安全管理职责，吸取之前事故教训不深刻，事故整改和防范措施落实不到位，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款，计人民币十一万八千九百元。
（20）褚小华，中天合创化工分公司党委书记兼中天合创能源有限公司总经理，负责公司全面管理工作。未认真履行主要负责人安全管理职责，吸取之前事故教训不深刻，事故整改和防范措施落实不到位，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款，计人民币十一万九千元。
3.建议给予政务处分人员（2人）
（1）苏耀，中共党员，开发区安监局副局长（副科级），协助局长分管危险化学品安全监管工作。未能有效发挥安全监督检查职能，组织对危险化学品企业开展安全监督检查不深入、不细致，未有效督促企业落实安全生产主体责任，对事故发生负有监管责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第一款第（五）项的规定，建议给予政务警告处分。
（2）额日琴，中共党员，旗应急局副局长（副科级），协助局长分管危险化学品安全监管工作。未能有效发挥安全执法监察职能，组织对危险化学品企业开展安全执法监察工作不深入、不细致，未有效督促企业落实安全生产主体责任，对事故发生负有监管责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第一款第（五）项的规定，建议给予政务警告处分。
4.建议给予组织处理人员（2人）
（1）何福，中共党员，开发区安监局局长（正科级），主持开发区安监局全面工作。贯彻落实上级关于危险化学品行业安全生产工作决策部署不力，督促、检查、指导开发区安监局相关职能部门履行危险化学品行业安全监督检查职责不到位，对事故发生负有领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第一款第（九）项的规定，建议给予诫勉谈话。
（2）宁振鹏，中共党员，旗应急局局长（正科级），主持旗应急局全面工作。贯彻落实上级关于危险化学品行业安全生产工作决策部署不力，督促、检查、指导旗应急局相关职能部门履行危险化学品行业安全执法监察职责不到位，对事故发生负有领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第一款第（九）项的规定，建议给予诫勉谈话。
5.建议给予其他处理人员（2人）
（1）李占林，中共党员，开发区管委会副主任（正科级），分管安全生产工作。贯彻落实安全生产法律法规和上级党委、政府关于安全生产工作的决策部署不力，组织、指导、督促企业落实主体责任和相关职能部门履行行业监管职责不到位，对事故发生负有领导责任。建议向开发区管委会作书面检查。
（2）李忠林，中共党员，旗委常委、旗人民政府常务副旗长（副处级），协助旗长分管安全生产工作。贯彻落实安全生产法律法规和上级党委、政府关于安全生产工作的决策部署不力，组织、指导、督促企业落实主体责任和相关职能部门履行行业监管职责不到位，对事故发生负有领导责任。建议向乌审旗旗委作书面检查。
（二）对事故有关责任单位的处理建议
1.中天合创化工分公司安全发展理念不牢，安全生产主体责任不落实，安全生产责任制和安全生产规章制度执行不严，对承包商安全生产工作统一协调、管理、检查不到位，未深刻吸取之前事故教训，事故整改和防范措施落实欠缺，现场安全管控不力，隐患排查治理不彻底，安全教育培训工作不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议对该公司处以罚款人民币九十九万元的行政处罚。同时建议公司依据有关规章制度将洛阳三隆公司予以清退出厂。
2.洛阳三隆公司对驻外项目部的安全生产工作督促、检查、指导不到位，致使鄂尔多斯项目部安全管理混乱，对作业现场安全风险辨识和评估不足，组织开展现场安全管控、隐患排查治理和安全培训教育工作不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议对该公司处以罚款人民币九十九万元的行政处罚。同时建议该公司三年内不得在鄂尔多斯范围内施工。
（三）其他建议
1.建议市人民政府责成市应急管理局依法对事故责任单位及责任人的行政处罚依法监督执行。
2.建议纪检监察部门按照干部管理权限和程序，依规依纪依法落实有关行政责任人员的处理意见。
3.建议市住房和城乡建设局依照有关法律法规加强对危险化学品生产企业外委施工队伍的备案审查，落实事故单位洛阳三隆公司三年内不得在鄂尔多斯范围内施工的处理。
六、防范措施及建议
（一）筑牢安全生产红线意识，进一步加强安全生产工作的组织领导。乌审旗旗委政府、内蒙古鄂尔多斯苏里格经济开发区党工委管委会要深刻领会、贯彻落实上级党委政府关于安全生产工作的重要批示和指示精神，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线和底线，牢固树立抓经济发展是政绩、抓安全生产也是政绩的政绩观，将安全生产作为经济发展的前提和基础，与经济发展的各项工作同步规划、同步部署、同步推进。乌审旗应急管理局要充分发挥综合监管部门作用，会同有关监管部门，有效运用关闭整顿、失信联合惩戒、约谈曝光等手段，紧紧抓住企业主要负责人这个“关键少数”，扎实推动企业安全生产主体责任落实。各有关部门要按照“三必须”的要求，各负其责，把安全生产作为行业领域管理的重要内容，依法依规实施监督管理，切实承担起行业管理责任。
（二）结合国务院安委会“十五条硬措施”，全面深入开展安全生产大检查。一是乌审旗旗委政府要深刻吸取事故教训，结合国务院安委会“十五条硬措施”，紧盯煤矿、建筑施工、工贸、危化品、道路交通、消防等事故易发多发的重点行业领域，全面深入全面开展安全生产大检查，坚持以点带面，强化系统思维，加大政府部门督导力度，发挥专业力量服务作用，严格事故隐患风险分析、整改治理和效果评价，确保大检查取得实效。二是要以事故为鉴，重点对企业外委施工单位安全管理情况进行检查，摸清辖区内外委施工单位基本情况，建立台账，加强监管。三是对发现的、存在的安全风险问题隐患实行清单化管理、项目化推进，切实做到发现一处、整改一处，销号一处、巩固一处，必须停产停业整顿的，坚决予以停产停业整顿，需要行政处罚的，坚决予以按照上限进行处罚。
（三）落实企业安全生产主体责任，全面筑牢安全生产工作基础。一是中天合创化工分公司要深刻吸取事故教训，举一反三，针对事故暴露出的问题，开展全员警示教育培训，认真总结反思安全生产工作中存在的漏洞与不足，严格落实安全生产主体责任，重新梳理安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程并予以健全完善。二是要针对事故暴露出的问题，制定完善安全风险分级管控和隐患排查治理的相关工作制度和工作方案，从源头上系统上识别风险、控制风险，深入开展隐患排查，进行一次全面体检，查找出风险管控过程中可能出现的缺失、漏洞及风险控制失效环节，将排查出的风险分级管控，并按照“五定”措施落实整改。三是要加强对作业现场的安全管控，安全管理人员及监护人要认真履职，严格督促从业人员执行公司安全生产规章制度和操作规程，严厉查处工人违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程等行为。四是要按照《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规定，加强对承包、承租单位安全生产工作的统一协调、管理，签订安全管理协议，严格履行协议中约定的各方安全生产职责，严防安全管理边界出现“真空地带”，严禁以信任代替安全监督、以既往业绩代替安全管理，对发现的突出问题，特别是对高风险作业的现场安全管理不到位、作业审批制度不落实，作业现场监护流于形式等，要坚决予以清退出场。洛阳三隆公司要健全完善安全管理机制，层层压实派出项目部的安全生产责任链条，严防安全管理层层变弱、层层放松。五是要加强对检维修、外委外包作业的安全管理，全面辨识各环节主要安全风险，科学制定检维修计划。临时增加作业内容需严格履行审批手续，要充分论证临时新增作业对现有检维修作业造成的安全影响、是否具备并行作业条件等，严禁只加工作，不加安全管理。六是要加强对全员安全生产培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。
（四）各类企业要深刻汲取本次事故教训，把安全生产主体责任落到实处。全市各类生产经营单位要进一步落实企业安全生产主体责任，以构建双重预防体系建设为抓手，深入开展风险分级分类管理，建立健全安全生产管理制度和操作规程，认真落实安全检查、巡查、抽查等措施，加强承包商的安全管理；强化和完善生产现场不安全行为管理；加大安全生产投入，淘汰高风险工艺；加强安全生产管理人员和从业人员的安全知识技术培训，认真开展以案促改活动，深刻汲取事故教训，坚决避免类似事故发生。
中天合创能源有限公司化工分公司“1·20”高处坠落
一般生产安全事故调查组
2022年4月24日
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