2022年5月15日11时50分许，伊金霍洛旗乌兰木伦镇巴图塔村鄂尔多斯市北通煤炭有限责任公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失183.818万元（不含事故罚款）。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规，鄂尔多斯市人民政府于5月16日成立了由市应急管理局副局长为组长，市应急管理局、市公安局、市总工会、市能源局、伊金霍洛旗应急管理局有关负责同志参加的鄂尔多斯市北通煤炭有限责任公司“5·15”生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。事故调查组邀请市纪委监委派员和聘请有关安全专家参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过周密细致的现场勘查，询问当事人和技术分析，依法查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
鄂尔多斯市北通煤炭有限责任公司（以下简称“北通煤炭公司”）位于伊金霍洛旗乌兰木伦镇巴图塔村，成立于2015年1月21日，企业类型：其他有限责任公司。法定代表人、董事长：姚文利，总经理：冯志刚，注册资本：8000万元人民币。主要经营项目：煤炭仓储及中转。中转服务年设计装运能力为1000万吨/年，企业人数：43人。
已取得《营业执照》统一社会信用代码：91150627329101093C，营业期限：自2015年1月21日至2035年1月20日。
（二）公司管理机构情况
公司配备董事长1名，总经理1名，副总经理4名，下设综合管理部、财务审计部、法律服务部、生产调度指挥中心、铁路发运部、生产服务部6个职能部门。生产服务部具体负责1#、2#受煤棚的18台给煤机到装车塔的整套皮带运转及装车系统的各项管理，从皮带正常运转、定期维护保养、设备故障的排除、设备检修及更换，装车塔的正常装煤作业及维护保养，保证园区内所有的煤炭快速及时装运，定期组织员工培训业务技能和安全操作规程。
（三）生产系统有关情况
生产系统：从储煤场开始，至产品煤装火车外运为止的全部地面生产系统。生产设施包括:储煤场、快速装车站、带式输送机栈桥、转载点及辅助设施。堆场物料通过缓冲漏斗进入返煤地道214带式输送机，再经1号转载点转载至215带式输送机，再经3号转载点转至216带式输送机后运至铁路快速装车站进行装车。
带式输送机由宝鸡市杭力工程设备有限公司于2019年1月安装完成。2019年3月开始调试运行。2019年12月29日运行调试正常后移交北通煤炭公司。
带式输送机为防爆型驱动电机依次链接减速机、联轴器、传动滚筒整条输送带。事发前带式输送机运行正常，无异响故障。
（四）事故现场情况
事故中心现场位于215皮带栈桥转载点，该转载点宽10.3米、长7.5米、高5.8米，在中心地面由东向西依次为电机、联轴器（外露未安装安全防护设施）、轴承箱、入料箱，入料箱向北有皮带架；在联轴上靠南侧处有擦蹭状血迹，在轴承箱上靠南侧处距地面处有点状血迹，在电机上靠西侧处装有一黄色冷却风扇，在此风扇上有擦蹭状血迹，在入料箱靠东侧的箱壁上有喷溅状血迹，在距电机座3厘米处，距入料箱148厘米处地面上有疑似人体组织，在入料箱南侧13.2厘米处地面上，距西墙3.3米处有疑似人体组织，在距西墙4米，距南墙0.32米处地面上有一块带血的卫生纸；在南墙上靠东侧的窗户有溅落状血迹；在北墙靠门口处有一铁制的电缆线保护罩，该保护罩高3.1米、宽80厘米，在此保护罩上距离顶部1.2米，距地面80厘米范围内有溅落状血迹。（以上血迹及人体组织已由公安部门提取）
（五）负有安全监管职责的部门
1.内蒙古鄂尔多斯蒙苏经济开发区伊金霍洛物流园管理办公室（原伊金霍洛旗煤炭物流园区管理委员会）负责辖区安全生产工作。
2.伊金霍洛旗能源局下设伊金霍洛旗能源管理综合行政执法大队煤场集装站执法中队具体负责辖区煤炭集装站、洗选煤场、储煤仓罐的建设、运营、装卸等行政执法工作。
二、事故发生经过和处置情况、事故报告过程及善后处理情况
（一）事故发生经过和处置情况
2022年5月15日8时，当班班长宋立成安排皮带工刘小龙、石宝山、张俊东、张明在215皮带机北端机尾处打扫卫生。
10时15分，装煤的火车进厂，皮带机开始运行装车。宋立成安排石宝山、张俊东、张明看护215皮带机，张俊东在皮带机北端机尾处看护，张明在215皮带机中间段看护、石宝山在皮带机南段机头处看护。
11时23分，张明在215皮带机中间段看护过程中看到石宝山被卷入215皮带机机头联轴器在转动，随即用对讲机联系指挥室停机，并叫上不远处的张俊东一起前往驱动机头部位进行查看，到场后看到石宝山躺在驱动机头联轴器下方，联轴器上缠绕着衣服和橡胶水管（正在流水），半截手臂随衣服挂在联轴器上，周边散落着鞋子、袜子和破损的衣物。通过问询观察，石宝山尚有生命体征。随后宋立成、刘小龙、副总经理李政、运转部部长王飞录、铁路发运部部长张耀庭等人得知情况后相继到达事故现场，李政随即拨打120急救电话，张耀庭安排检修工任立新找来一条棉被，宋立成、刘小龙、张明、张俊东将棉被垫于石宝山身体下方兜起将其抬出皮带机车间。
12时左右，120医护人员到达现场，将石宝山送至鄂尔多斯市中心医院康巴什部进行抢救，石宝山经抢救无效于14时死亡。
（二）事故报告过程
12时53分，北通煤炭公司生产服务部部长王飞录拨打了110电话报警；16时19分，北通煤炭公司总经理冯志刚将事故情况电话报告伊金霍洛旗能源局；16时47分，伊金霍洛旗能源局将事故情况通报伊金霍洛旗应急管理局；17时32分，伊金霍洛旗应急管理局将事故情况报告市应急管理局；17时43分，市应急管理局将事故情况报告内蒙古自治区应急管理厅、市委、市人民政府。
北通煤炭公司未按法律法规要求在规定时限内向监管部门报告事故，存在迟报行为。
（三）善后处理情况
事故发生后，北通煤炭公司派专人与死者家属对接，安抚家属情绪，协商赔偿事宜，并按照国家政策，妥善处理了死者的善后和赔偿事宜。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失183.818万元人民币（不含事故罚款）。
死亡人员情况：
四、事故原因分析和性质
（一）直接原因
1.皮带工石宝山安全意识淡漠，在设备运转过程中，违规手持橡胶水管冲洗设备时，不慎被卷入联轴器造成死亡。
2.安全防护措施不到位，安全标志缺失。215皮带机机头联轴器未安装防护罩，且缺少相关防止人员被旋转设备伤害的安全警示标识。
（二）间接原因
1.企业方面
（1）现场安全管控不到位。公司未配备安全管理人员对作业现场进行监管,现场管理人员履职不力,对工人违章使用橡胶水管冲洗运转设备的行为没有及时督促和纠正。
（2）隐患排查治理走过场。皮带机联轴器外露未安装安全防护设施和缺少相关防止人员被旋转设备伤害的安全警示标识的隐患和问题长期存在。
（3）安全培训教育流于形式。对新入职工人的安全培训教育内容不全、质量不高、效果不佳，对现场存在的安全风险认识不足，安全操作技能掌握不熟练。
（4）安全生产主体责任落实不力。企业主要负责人不在岗位履职，安全生产责任制不完善，未制定董事长安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。
2.监管部门方面
（1）内蒙古鄂尔多斯蒙苏经济开发区伊金霍洛物流园管理办公室（原伊金霍洛旗煤炭物流园区管理委员会）未能有效发挥安全监督检查职能，组织开展安全检查工作不深入、不细致，未有效倒逼企业落实安全生产主体责任。
（2）伊金霍洛旗能源管理综合行政执法大队未能有效发挥安全执法监察职能，组织开展安全执法监察工作不深入、不细致，未有效倒逼企业落实安全生产主体责任。
（三）事故性质
经事故调查组认定，北通煤炭公司“5·15”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员处理建议
1.建议免于追究责任的人员（1人）
石宝山，北通煤炭公司生产服务部皮带工。安全意识淡漠，在设备运转过程中，违规手持橡胶水管冲洗设备时，不慎被卷入联轴器造成死亡。鉴于其在事故中已死亡，建议免于追究责任。
2.建议给予行政处罚的人员（5人）
（1）宋立成，北通煤炭公司生产服务部班长，负责班组日常管理工作。不认真履行安全管理职责，开展现场安全检查、隐患排查治理和安全培训教育工作不到位，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第45条第1款第1项的规定，建议给予警告，并处罚款9900元。
（2）王飞录，北通煤炭公司生产服务部部长，负责生产服务部全面工作。不认真履行安全管理职责，对班组的安全生产工作督促、检查不力，组织开展现场安全检查、隐患排查治理和安全培训教育工作不到位，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格1个月，并处上一年年收入30%的罚款，计26252元。
（3）李政，北通煤炭公司副总经理，协助总经理分管生产服务部等部门工作。未认真履行安全管理职责，督促、检查生产服务部开展现场安全管控、隐患排查治理和安全培训教育工作不到位，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格1个月，并处上一年年收入30%的罚款，计10940元。
（4）冯志刚，北通煤炭公司总经理，协助董事长主持公司全盘工作。未认真履行安全管理职责，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格1个月，并处上一年年收入30%的罚款，计35696元。
（5）姚文利，北通煤炭公司法人代表、董事长，负责公司全盘工作。未认真履行主要负责人安全管理职责，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第95条第1款第1项的规定，建议处上一年年收入40%的罚款，计47594元；对生产安全事故迟报，依据《中华人民共和国安全生产法》第110条第2款的规定，建议给予降级处分，并处上一年年收入60%的罚款，计71393元；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第53条的规定，合并处罚118987元。
3.建议给予政务处分人员（2人）
（1）李慧庭，内蒙古鄂尔多斯蒙苏经济开发区伊金霍洛物流园管理办公室（原伊金霍洛旗煤炭物流园区管理委员会）工作人员，负责辖区安全监管工作。未能有效发挥安全监管职能，组织对煤炭集装站企业开展安全监督检查不深入、不细致，未有效倒逼企业落实安全生产主体责任，对事故发生负有监管责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第39条第1款第2项的规定，建议给予政务警告处分。
（2）陈永昌，伊金霍洛旗能源管理综合行政执法大队煤场集装站执法中队中队长，负责辖区煤炭集装站、洗选煤场、储煤仓罐的建设、运营、装卸等行政执法工作。未能有效发挥安全执法监察职能，组织对煤炭集装站企业开展安全执法监察工作不深入、不细致，未有效倒逼企业落实安全生产主体责任，对事故发生负有监管责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第39条第1款第2项的规定，建议给予政务警告处分。
（二）对事故有关责任单位的处理建议
北通煤炭公司安全生产主体责任落实不力，现场安全管控不到位、隐患排查治理走过场、安全培训教育流于形式。对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第114条第1款第1项的规定，建议对该公司处以罚款40万元的行政处罚。
（三）其他建议
1.建议市人民政府责成市应急管理局依法对事故责任单位及责任人的行政处罚依法监督执行。
2.建议纪检监察部门按照干部管理权限和程序，依规依纪依法落实有关行政责任人员的处理意见。
六、防范措施及建议
（一）牢固树立安全生产红线意识，进一步加强安全生产工作的组织领导。伊金霍洛旗旗委政府要深刻领会、贯彻落实上级党委政府关于安全生产工作的重要批示和指示精神，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线和底线，牢固树立抓经济发展是政绩、抓安全生产也是政绩的政绩观，将安全生产作为经济发展的前提和基础，与经济发展的各项工作同步规划、同步部署、同步推进。伊金霍洛旗能源局要有效运用关闭整顿、失信联合惩戒、约谈曝光等手段，紧紧抓住企业主要负责人这个“关键少数”，扎实推动企业安全生产主体责任落实，严格按照“三必须”的要求，把安全生产作为行业领域管理的重要内容，依法依规实施安全监督管理，切实承担起行业安全监管责任。
（二）结合国务院“十五条硬措施”全面深入开展安全生产大检查。一是伊金霍洛旗委政府要深刻吸取事故教训，结合国务院安委会“十五条硬措施”，紧盯煤矿、建筑施工、工贸、危化品、道路交通、消防等事故易发多发的重点行业领域，全面深入开展安全生产大检查，坚持以点带面，强化系统思维，加大政府部门督导力度，发挥专业力量服务作用，严格事故隐患风险分析、整改治理和效果评价，确保大检查取得实效。二是要以事故为鉴，重点对洗选煤场、煤炭集装站安全管理情况进行检查，摸清辖区内洗选煤场、煤炭集装站企业的基本情况，建立台账，加强安全监管。三是对发现的、存在的安全风险问题隐患实行清单化管理、项目化推进，切实做到发现一处、整改一处，销号一处、巩固一处，该停产停业整顿的，坚决予以停产停业整顿，需要行政处罚的，坚决予以按照上限进行处罚。
（三）落实企业安全生产主体责任，全面筑牢安全生产工作基础。一是北通煤炭公司要深刻吸取事故教训，举一反三，针对事故暴露出的问题，开展全员警示教育培训，认真总结反思安全生产工作中存在的漏洞与不足，严格落实安全生产主体责任，重新梳理安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程并予以健全完善。二是要针对事故暴露出的问题，制定完善安全风险分级管控和隐患排查治理的相关工作制度和工作方案，从源头上系统上识别风险、控制风险，深入开展事故隐患排查工作，强化重点生产区域、设施设备和岗位的管控措施和责任落实，尤其要全面排查和落实齿轮、皮带、联轴器等传动装置的安全防护措施，将排查出的各类风险进行分级管控，并按“五定”措施落实整改。三是要加强作业现场监督检查，安全管理人员、带班班长要严格履职，及时发现、制止违章作业行为，确保各项规章制度和操作规程执行到位。四是要加强对全员安全生产培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。
鄂尔多斯市北通煤炭有限责任公司“5·15”
机械伤害一般生产安全事故调查组
2022年7月15日
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